患方关于鉴定问题的意见--广西医科大学第一附属医院延误救治致死患儿案
<p align="center"><img src="http://www.m-lawyers.net/UploadFiles/20088207623734.gif" border="0" alt=""/></p><p align="center"><font size="5">关于鉴定问题的意见</font></p><p><strong> 一、南宁医鉴12号《医疗事故技术鉴定书》在委托和鉴定上都违反法定程序。</strong></p><p><strong> （一）委托程序上的违法之处</strong></p><p><strong> １、鉴定书确认的委托事实</strong>。</p><p> 鉴定书记载：“七、对鉴定过程的说明 1、2007年4月12日南宁市医学会受理了南宁市青秀区人民法院的委托。2007年6月18日因患方申请中止医疗事故技术鉴定，南宁市医学会中止组织鉴定。2007年7月5日，南宁市医学会收到法院‘关于韦妹医疗事故鉴定继续进行的函’，南宁市医学会决定恢复该医疗事故技术鉴定工作”。</p><p> 该段文字清楚地记录了以下事实：</p><p> （１） 原告（患方）依法提出了中止鉴定的申请；</p><p> （２） 医学会采纳了原告（患方）的申请，中止了鉴定；</p><p> （３） 法院强行要求医学会继续鉴定。</p><p> <strong> 2、原告在委托鉴定方面主张的事实</strong>。</p><p> 原告一贯不同意医学会做鉴定，理由包括“医院出示的封存材料已作假，病历是出事过后才补写”，“不可作为鉴定参考”。2007年1月21日，原告提出书面意见“同意对这个案进行司法鉴定”，不同意医学会的医疗事故技术鉴定。</p><p> 2007年7月31日，原告《申请司法鉴定书》，申明了上述不同意医学会鉴定的理由，申请到外地做司法鉴定。</p><p> <strong>3、法院没有向医学会移送关键证据</strong>。</p><p> 2005年9月2日，原审开庭时，原告当庭提交了上林县人民医院的门诊病历原件。该病历没有被法院移送给南宁市医学会作为鉴定依据。鉴定书的“诊治概要”部分没有对患儿转院到被告医院之前情况的引述。</p><p> 鉴定书在“争议要点”部分记载了患方认为“患儿是在上林县人民医院住院后，病情较为稳定的情况下，经办转院手续入住广西医科大学第一附属医院的，交接过程中没有任何病危迹象，并非处在垂危抢救状态”；医方认为“患儿来我院治疗前，曾在上林县人民医院住院，病情危重，家属不遵医嘱强烈要求转我院诊治，入院时患儿病情危重”。可见，患儿转入被告医院时病情是否危重是双方争议的重要焦点之一。医学会的鉴定书“分析意见”又包括：“3、从病史资料分析，患儿为婴幼儿重症肺炎、败血症，伴有多器官功能衰竭（心、肺、脑、肾、血液、肠胃）。临床上该类疾病的病情变化快，死亡率很高”。</p><p> 患儿转院前的上林县人民医院的病历是鉴定认定的至关重要的检材，是关键证据。</p><p> <strong>4、法院在当事人指出医院提供病历存在不真实的情况后，仍然强行要求医学会违反法定程序做鉴定，属于委托程序违法</strong>。</p><p> 《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第二项规定：“提供的材料不真实的”，“医学会中止组织医疗事故技术鉴定”。法院强令南宁市医学会鉴定，超越了法定鉴定程序。</p><p> <strong>（二）鉴定程序上的违法之处</strong></p><p> 南宁市医学会发现了继续鉴定违反法定程序，并且依患方的申请中止了组织鉴定。在“继续鉴定违反法定程序”的障碍（医院提供的材料不真实）没有消除之前，又继续鉴定，无论是谁要求进行的，医学会继续鉴定都是违法的。</p><p> <strong>二、南宁医鉴12号《医疗事故技术鉴定书》检材虚假，鉴定毫无科学性可言，不能作为定案依据</strong>。</p><p> <strong>（一）原告主张医院出示的封存材料已作假，病历是出事过后才补写”，“不可作为鉴定参考”，有具体根据</strong>。</p><p> 24小时内死亡记录第2页证实：下午3点01分时测患儿心跳0次∕分，呼吸0次∕分，血压测不出。患儿韦妹的死亡时间是2005年4月17日下午3时01分。以此为依据，可见病历不真实之处至少包括：</p><p> 1、2005年4月17日下午3点40分临时医嘱：“插胃一次”。</p><p> 患儿此时已经死亡40多分钟，不需要插胃，更不可能插进去。</p><p> 2、2005年4月17日下午4点临时医嘱：肛门排气。</p><p> 患儿已死亡1小时了，不可能再有肛门排气了。</p><p> 3、长期医嘱：2005年4月17日下午3点20分有4项医嘱：进口呼吸机使用、人工呼吸插管术后常规护理、中心吸痰、气管药物滴入；下午3点40分一次性手套每小时一副，硅胶吸痰管1条。 <a href="http://www.m-lawyers.net/Article_Class2.asp?ClassID=23" target="_blank"><img alt="辩词实录－医疗纠纷律师网-著名医疗事故律师" src="http://www.m-lawyers.net/images/biancishilu.gif" align="right"/></a></p><p> 此时患儿已经死亡，不可能再下长期医嘱。</p><p> 4、医院应提供重症监护室的监控录像。</p><p> 5、医院单方做的尸检报告不具备真实性。</p><p> <strong>（二）没有满足证据规则要求的科学依据</strong>。</p><p> 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条第三项和第七项规定的鉴定书必备 “鉴定的依据及使用的科学技术手段”、“鉴定人员及鉴定机构签名盖章”的要件。南宁医鉴12号《医疗事故技术鉴定书》既没有使用任何科学技术手段，又没有鉴定人签名。</p><p> 分析意见甚至出现：“患方提出的‘氧气管脱落’缺乏客观依据”，这样违反医疗侵权诉讼举证归责原则的判断。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定了医疗过错举证责任归医疗机构。</p><p> <strong> 三、南宁医鉴12号《医疗事故技术鉴定书》不能达到证明本案医疗有无过错的目的，被告举证不能。</strong></p><p> 南宁市中级人民法院（2006）南市民一终字第710号《民事裁定书》认为：“本案仅凭病历资料，不能证明广西医科大学第一附属医院在医疗活动中有无过错，对于院方在本案的医疗行为中是否存在过错，应委托相关部门进行医疗鉴定后予以确认。一审法院在没有进行医疗鉴定的情况下进行判决，属判决认定事实不清，证据不足”。</p><p> 本案再审中，南宁医鉴12号《医疗事故技术鉴定书》由于医院提供的材料不真实、关键的上林县人民医院病历证据没有被作为检材等导致的鉴定结论错误和无效。南宁医鉴12号《医疗事故技术鉴定书》不能达到南宁市中级人民法院（2006）南市民一终字第710号《民事裁定书》所述的医学鉴定的目的。</p><p> 该举证责任应当由提供不真实病历的一方，即被告医院承担。就现有的证据材料，应认定医院举证不能。</p><p> 今年开始实施的新的《民事诉讼法》第一百七十九条第二项和第三项就把“原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的”和“原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的”情形作为了依当事人的申请，人民法院“应当再审”的情形。病历证据曾被原审作为关键证据，又是相关鉴定的检材，本案出现了上述不真实的、伪造的情形。以此为关键证据的南宁医鉴12号《医疗事故技术鉴定书》不仅不能满足南宁市中级人民法院所认为应进行的医疗鉴定的要求，而且如果据此判决，则仍然是继续再审的法定理由。</p><p> 从司法理念上看，2007年，北京市的一位法官在某个研讨会上介绍说，北京市的法院在审理医疗纠纷案件中，对于5种虽然不构成医疗事故的情况，也将判医院承担赔偿责任。其中第二情况就是，法院在审理案件中发现医院有修改病历行为，造成鉴定结果不真实的。这是现行的司法理念。</p><p> <strong>四、可行的鉴定方式和鉴定内容。</strong></p><p> 在现有材料的基础上，患方所坚持的、同意做的、具有相应公信力的司法鉴定仍是可行的鉴定方式。符合现行法律、证据规则关于鉴定结论证据的要求。</p><p> 鉴定的起码内容应包括：</p><p> <strong>1、医院提供病历的真实性问题</strong>。</p><p> 包括本意见第二点列举的病历不真实的部分。</p><p> <strong>2、医院延误抢救治疗时机、抢救措施不当过错部分</strong>。</p><p> 原告（患方）根据现有病历资料提出：</p><p> (1)广西医大附院接诊时间是05年4月17日上午12点10分（门诊病历记录）至下午2点20分，中间相隔2小时零10分。也就是说刚从上林县转院急诊，其诊断是急性心衰，急性心肌炎等，患儿病重没有得到医生重视，没有马上收治儿科重症病房进行抢救治疗。</p><p> (2)根据24小时内死亡记录：从医院接诊至患儿出现心跳停止，中间相隔3个小时的时间，没有组织相关专家会诊（延误治疗，没能在及时找到病因的基础上，有针对性地治疗抢救）。</p><p> (3)根据05年4月17日下午2点45分护理记录：“患儿反应差，刺激后无哭声，立即报告值班医生”（说明重病监护室没有医生在现场。查看医嘱上的时间医生也没有采取任何措施）。</p><p> (4)根据“护理记录”和“死亡记录”记载：患儿于当天下午3点出现呼吸、心跳停止后，虽然给予胸外心脏按压等抢救治疗，但没有采取更有效的气管插管，气囊加压给氧等方法抢救（抢救措施不当）。</p><p> (5)根据下午3点15分临时医嘱记录：“请麻醉科会诊”，又根据护理记录（下午3点25分的记录）才进行气管插管加压给氧（此时患儿已经呼吸、心跳停止25分钟，死亡已经不可逆转，患儿失去了抢救的最佳时机，属于抢救措施不当，无效抢救）。</p><p> (6)患儿自出现呼吸、心跳停止后，院方除单纯反复使用肾上腺和纳洛酮外，未见有使用其他呼吸及心脏兴奋剂。纳洛酮属于鸦片类药物拮抗剂，不是很好的呼吸兴奋剂，当使用没有效果时应当及时更换其他更有效的药物。</p><p> <strong>３、医院存在过度医疗行为的部分</strong>。</p><p> (1)根据“死亡记录：下午4点30分患儿仍无自主呼吸，心跳0次分双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，心电图仍呈直线。全身紫绀，见花斑（尸斑已经出现）。属于财力上的浪费。</p><p> (2)根据下午3点40分临时医嘱：插胃一次（患儿此时已经死亡40多分钟了，不需要插胃，更不可能插进去）。</p><p> (3)根据下午4点临时医嘱：肛门排气。（患儿已死亡1小时了，不可能再排气了）。</p><p> (4)根据长期医嘱：下午3点20分有4项医嘱：进口呼吸机使用、人工呼吸插管术后常规护理、中心吸痰、气管药物滴入；下午3点40分一次性手套每小时一副，硅胶吸痰管1条。（此时患儿已经死亡，没有必要再下长期医嘱）。</p><p> (5)根据死亡记录患儿真正出现临床死亡的时间是2005年4月17日下午3点01分，说明医院在此以后的抢救是无效抢救，过度医疗。</p><p> 下午3点01分时测患儿心跳0次∕分，呼吸0次∕分，血压测不出（见24小时内死亡记录第2页）。</p><p> 以后分别在：下午3点05分，3点15分，3点20分，4点，晚上7点30分，7点35分记录。以上各时间记录基本相同：“患儿心跳0次∕分，呼吸0次∕分；心电图呈直线，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。宣告死亡（晚上7点35分）。从下午4点到晚上7点30分未记录。</p><p align="right">原 告：覃凤前 <br/>代理人：宋中清 <br/>二○○八年八月十九日<br/></p> 支持~~~~~~ 也不是沈阳的啊！
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